Glosario de términos y siglas

Para comprender mejor su cobertura y seleccionar el mejor plan para sus necesidades específicas, resulta útil familiarizarse con el vocabulario de atención médica. Tómese un momento para revisar estos términos, a los que se puede hacer referencia en todo este sitio web de beneficios.

Monto autorizado – Monto máximo en el que se basa el pago de los servicios médicos cubiertos. Si un proveedor fuera de la red cobra más que el monto permitido, es posible que usted deba pagar la diferencia.

Facturación de saldo – Cuando un proveedor de servicios de salud le cobra al paciente la diferencia entre el monto autorizado por la aseguradora y el cargo del proveedor. Si el cargo del proveedor es de $250 y el monto autorizado es de $170, el proveedor puede cobrarle al paciente los $80 restantes. Un proveedor dentro de la red no puede cobrarle la diferencia por los servicios cubiertos.

Coaseguro – Su parte del costo de un servicio médico cubierto, calculado como un porcentaje del monto autorizado para el servicio. El plan médico paga el resto del monto autorizado. Revise los planes cuidadosamente para comprender su responsabilidad. Usted es responsable del coaseguro hasta que alcance el límite de gastos de su bolsillo del plan.

Copago – Un copago es una cantidad fija que usted paga en el momento del servicio. Para servicios médicos específicos, es posible que deba pagar un copago, un cargo específico requerido por su compañía de seguros para ciertas visitas médicas, dentales o de la vista. Aunque los copagos por lo general no cuentan para el deducible, sí cuentan para su límite de gastos de su bolsillo. Los copagos son más comunes en medicamentos con receta, visitas al consultorio, atención de urgencia y visitas a la sala de emergencias.

Deducible – La cantidad que debe pagar de su bolsillo por los gastos elegibles antes de que el plan de salud comience a pagar los beneficios. Su plan no pagará nada por ciertos servicios médicos hasta que haya alcanzado el monto de su deducible. Es posible que el deducible no aplique a todos los servicios, por ejemplo, los servicios cubiertos por un copago.

Explicación de beneficios (EOB) – Una explicación de beneficios (EOB) explica cuánto debe usted, el costo total de la atención, cuánto pagó su plan y la cantidad que a un médico dentro de la red u otro profesional de la salud se le permite cobrar a un miembro.

Formularios – Un formulario es una lista de medicamentos aprobados que su compañía de seguros acepta ayudar a cubrir.

Cuenta de Gastos Flexibles – Un arreglo que proporciona un mecanismo para que los participantes paguen ciertos gastos médicos y/o de cuidado de dependientes antes de impuestos.

Plan de salud con deducible alto (HDHP) – Un HDHP ofrece cobertura para visitas médicas, atención hospitalaria, atención de emergencia y medicamentos con receta. Debe cumplir con el deducible antes de que el plan comience a pagar. Para ayudarle a cubrir los gastos de su bolsillo, como el deducible, puede abrir una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Puede aportar dinero antes de impuestos para pagar los gastos médicos elegibles libre de impuestos.

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) – Un plan HMO ofrece acceso únicamente a médicos y especialistas dentro de la red del plan. Si visita a un proveedor fuera de la red, usted será responsable del costo total de los servicios recibidos. No hay deducible que cumplir y por lo general usted paga un copago por los servicios médicos. Deberá seleccionar un médico de atención primaria (PCP) para coordinar su atención médica, incluidas las remisiones a especialistas.

Cuenta de ahorros para la salud (HSA) – Una HSA es una cuenta de ahorros médicos con ventajas fiscales disponible para quienes están inscritos en un plan de salud con deducible alto (HDHP). Los fondos se pueden utilizar para pagar gastos médicos calificados según las pautas del IRS. Los fondos aportados a una cuenta no están sujetos al impuesto federal sobre la renta en el momento del depósito.

Proveedor dentro de la red – Un proveedor dentro de la red es un proveedor de atención médica que tiene un contrato de servicios con su compañía de seguro médico o plan de salud para brindarle servicios con un descuento. Esto permite a los participantes recibir atención a una tarifa reducida en comparación con la atención recibida por proveedores fuera de la red.

Proveedor fuera de la red – Un proveedor fuera de la red no tiene un contrato de servicios con su compañía de seguro médico o plan de salud. Sus gastos de bolsillo pueden aumentar y los servicios podrían estar sujetos a facturación por el saldo.

Gastos máximos de bolsillo – La cantidad máxima que pagas durante el año del plan antes de que este comience a cubrir el 100% del monto autorizado. Este límite no incluye tu prima ni los cargos facturados por el saldo restante.

Participante – Empleado o dependiente inscrito en un plan de beneficios.

Organización de Proveedores Preferidos (PPO) – Un plan PPO le da la flexibilidad de elegir un proveedor dentro o fuera de la red. Los planes PPO pueden tener deducibles y copagos más bajos, pero primas para los empleados más altas.

Preautorización – Una determinación por parte del plan de salud de que un servicio médico, un medicamento recetado o un equipo médico duradero es médicamente necesario.

Proveedor preferido – Un proveedor preferido es un proveedor que tiene un contrato de servicio con su compañía de seguro médico o plan de salud y cuenta con una designación de costo y calidad.

Cobertura de medicamentos recetados – El formulario de una compañía de seguros de salud es una lista de medicamentos aprobados por la FDA que están cubiertos por el plan médico. Cada medicamento está clasificado en un nivel y cada nivel determina el costo que pagará por el medicamento.

Servicios preventivos – El conjunto de servicios, como exámenes de rutina y vacunas, que ayudan a mantener su salud. Su plan de salud cubre estos servicios en su totalidad y se basan en pautas federales. Deben ser administrados por un médico dentro de la red. Consulte con su proveedor de seguros para obtener una lista de servicios preventivos.

Médico de atención primaria – Un médico, incluidos médicos con título de MD, DO, internistas, médicos de familia, médicos generales, obstetras/ginecólogos y pediatras, que ofrece una variedad de servicios médicos.

Especialista – Un médico que se centra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, tratar, prevenir o manejar ciertos tipos de síntomas y afecciones.

Tarifas habituales, acostumbradas y razonables (UCR) – El cálculo por parte de un proveedor de atención médica de lo que determina que es la tarifa adecuada a pagar por un servicio de atención médica específico.