Glossaire des termes et acronymes

Pour mieux comprendre votre couverture et choisir le meilleur régime pour vos besoins spécifiques, il est utile de vous familiariser avec le vocabulaire des soins de santé. Prenez un moment pour examiner ces termes, qui peuvent être mentionnés sur l'ensemble de ce site Web sur les prestations.

Montant autorisé – Montant maximal sur lequel le paiement est fondé pour les services médicaux couverts. Si un fournisseur hors réseau facture plus que le montant autorisé, vous devrez peut-être payer la différence.

Facturation du solde – Lorsqu’un prestataire de soins de santé facture à un patient la différence entre le montant pris en charge par l’assureur et le montant facturé par le prestataire. Si le montant facturé par le prestataire est de $250 et que le montant pris en charge est de $170, le prestataire peut facturer au patient les $80 restants. Un prestataire du réseau ne peut pas vous facturer la différence pour les services pris en charge.

Coassurance – Votre part du coût d'un service médical couvert, calculée sous forme de pourcentage du montant autorisé pour ce service. Le régime d'assurance maladie paie le reste du montant autorisé. Examinez attentivement les régimes pour comprendre votre responsabilité. Vous êtes responsable de la coassurance jusqu'à ce que vous atteigniez le plafond des dépenses à votre charge de votre régime.

Ticket modérateur – Un ticket modérateur est un montant fixe que vous payez au moment du service. Pour certains services médicaux spécifiques, vous pouvez avoir un ticket modérateur, qui correspond à des frais précis exigés par votre compagnie d'assurance pour certaines visites médicales, dentaires ou ophtalmologiques. Bien que les tickets modérateurs ne soient généralement pas pris en compte dans la franchise, ils comptent dans votre plafond de dépenses à votre charge. Les tickets modérateurs sont particulièrement courants pour les médicaments sur ordonnance, les consultations au cabinet, les soins d'urgence et les visites aux urgences.

Franchise – Le montant que vous devez payer de votre poche pour les frais admissibles avant que le régime d'assurance maladie ne commence à verser des prestations. Votre plan ne paiera rien pour certains services médicaux tant que vous n'avez pas atteint le montant de votre franchise. La franchise peut ne pas s'appliquer à tous les services, par exemple, les services couverts par un copaiement.

Relevé de prestations – Un relevé de prestations (EOB) explique le montant que vous devez, le coût total des soins, le montant payé par votre régime et le montant qu'un médecin ou un autre professionnel de la santé du réseau est autorisé à facturer à un adhérent.

Formulaires – Un formulaire est une liste de médicaments approuvés que votre compagnie d'assurance accepte de contribuer à couvrir.

Compte de dépenses de santé (CES) – Un dispositif qui offre aux participants un mécanisme pour payer certains frais médicaux et/ou de garde de personnes à charge sur une base avant impôt.

Plan de santé à haute franchise – Un régime d'assurance maladie à haute déductibilité (HDHP) offre une couverture pour les consultations médicales, les soins hospitaliers, les urgences et les médicaments sur ordonnance. Vous devez atteindre la franchise avant que le régime ne commence à rembourser. Pour vous aider à couvrir vos frais à votre charge, tels que votre franchise, vous pouvez ouvrir un compte d'épargne santé (HSA). Vous pouvez y verser des dollars avant impôts pour payer des frais médicaux admissibles en franchise d'impôt.

Organisation de maintenance de la santé – Un régime HMO donne accès uniquement aux médecins et aux spécialistes du réseau du régime. Si vous consultez un prestataire hors réseau, vous devrez assumer l'intégralité du coût des services reçus. Il n'y a pas de franchise à payer et vous versez généralement un co-paiement pour les services médicaux. Vous devrez choisir un médecin traitant (PCP) pour coordonner vos soins de santé, y compris les orientations vers des spécialistes.

Compte d'épargne santé – Un HSA (compte d'épargne santé) est un compte d'épargne médicale fiscalement avantagé, accessible aux personnes souscrivant à une assurance maladie à franchise élevée (HDHP). Les fonds peuvent être utilisés pour payer des frais de santé admissibles conformément aux directives de l'IRS (l'administration fiscale américaine). Les fonds versés sur le compte ne sont pas soumis à l'impôt fédéral sur le revenu au moment du dépôt.

Fournisseur du réseau – Un fournisseur agréé est un prestataire de soins de santé qui a conclu un contrat de service avec votre compagnie d'assurance maladie ou votre régime de santé pour vous dispenser des soins à un tarif préférentiel. Cela permet aux assurés de bénéficier de soins à un coût réduit par rapport aux soins dispensés par des prestataires non agréés.

Fournisseur hors réseau – Un fournisseur hors réseau n'a pas de contrat de service avec votre compagnie d'assurance maladie ou votre régime de santé. Vos frais à la charge de l'assuré peuvent augmenter et les services peuvent faire l'objet d'une facturation de solde.

Plafond des dépenses à la charge de l'assuré – Le montant maximal que vous payez au cours de l'année de couverture avant que votre régime ne commence à prendre en charge 100% du montant admissible. Cette limite n'inclut pas votre prime ni les frais facturés en complément.

Participant – Salarié ou personne à charge inscrit à un régime de prestations.

Organisation de fournisseurs privilégiés (PPO) – Un plan PPO vous offre la souplesse de choisir un fournisseur au sein du réseau ou hors réseau. Les plans PPO peuvent présenter des franchises et des copaiements moins élevés, mais des cotisations salariales plus élevées.

Préautorisation – Une décision de l'assurance maladie selon laquelle un service médical, un médicament sur ordonnance ou un équipement médical durable est médicalement nécessaire.

Prestataire privilégié – Un fournisseur privilégié est un fournisseur qui a conclu un contrat de service avec votre compagnie d'assurance maladie ou votre régime de santé et qui bénéficie d'une désignation de coût et de qualité.

Couverture des médicaments sur ordonnance – Le formulaire d'un organisme d'assurance maladie est une liste de médicaments approuvés par la FDA et couverts par le régime médical. Chaque médicament est classé dans un niveau (ou « tier ») et chaque niveau détermine le coût que vous paierez pour le médicament.

Services de prévention – L'ensemble des services, tels que les examens de routine et les vaccins, qui contribuent au maintien de votre santé. Ces services sont entièrement pris en charge par votre régime d'assurance maladie et sont fondés sur les directives fédérales. Ils doivent être administrés par un médecin du réseau. Consultez votre assureur pour obtenir la liste des services préventifs.

Médecin généraliste – Un médecin, y compris un docteur en médecine (MD), un docteur en ostéopathie (DO), des internistes, un médecin de famille, un omnipraticien, un obstétricien-gynécologue et un pédiatre, qui fournit une gamme de services médicaux.

Spécialiste – Un médecin qui se consacre à un domaine spécifique de la médecine ou à un groupe de patients afin de diagnostiquer, de prendre en charge, de prévenir ou de traiter certains types de symptômes et d'affections.

Honoraires usuels, habituels et raisonnables (UCR) – Le calcul par un prestataire de soins de santé de ce qu'il détermine être les honoraires appropriés à payer pour un service de soins de santé spécifique.